Во время операции кесарева сечения при миоме матки женщинам проводится консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков в связи с множественными узлами, тем, которым до беременности проводилась эмболизация сосудов узлов, — кесарево сечение с консервативной миомэктомией. Также операция кесарева сечения проводится в связи с преждевременной отслойкой плаценты.
При родах угроза внутриутробной гипоксии имеет место примерно в 45% случаев. Практически все дети рождаются живыми.
В послеродовом периоде особое внимание уделяют роженицам высокой группы риска. Им рекомендуется активный режим, рациональное питание (с высоким содержанием витаминов, жиров, белков). С целью профилактики нарушения кровоснабжения миоматозных узлов используют спазмолитики (но-шпа по 0,04 г два раза в сутки в течение четырех дней в неделю первые шесть недель после родов). Для лечения гипогалактии рекомендуется лактин, ретинола ацетат, УВЧ-терапия, ультразвук, гомеопатические средства.
В динамике первого года после родов у женщин с лейомиомой матки определяется абсолютная и относительная гиперэстрогения и гипопрогестеронемия, что имеет потенциальную опасность по стимуляции роста лейоматозних узлов и требует проведения своевременных корректирующих мер.
Существует комплекс лечебно-профилактических мероприятий для женщин с лейомиомой матки в течение первого года после родов. В комплекс входят правильный режим питания, обогащенный белком и витаминами, морепродуктами, нормализация психоэмоционального состояния женщины (валериана и др.), обязательно рекомендуется кормление грудью. С целью очистки организма от токсических веществ рекомендована пектинопрофилактика (по четыре таблетки три раза в день в течение трёх недель). Дополнительно необходимо принимать препараты кальция. При наличии бактериального вагинита — проводится санация влагалища и коррекция местного иммунитета. В период кормления грудью рекомендуется контрацепция барьерными методами, спермицидами. Обследование нужно проводить через три, шесть и двенадцать месяцев после родов.
При наличии крупных узлов после прекращения лактации проводят предоперационное лечение агонистами гонадотропин-рилизинг гормона с последующей миомэктомией и продолжением лечения гонадотропин-рилизинг гормоном в течение трёх месяцев после операции.
Внедрение разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет снизить частоту акушерских осложнений как во время беременности, так и при родах, уменьшить количество оперативного родоразрешения и родить здоровых детей, сохранить репродуктивное здоровье женщин с лейомиомой матки.
Для определения групп риска развития возможных осложнений при лейомиоме матки специалистами были разработаны определенные критерии. Эти критерии являются относительным и требуют индивидуального постановления вопроса о необходимости сохранения беременности у женщины, которая принадлежит к группе повышенного риска.
Группа низкого риска: 1) возраст до 35 лет, 2) неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, 3) длительность заболевания до 5 лет; 4) соответствие исходных размеров матки: 8 неделя беременности; 5) локализация опухоли: преимущественно подбрюшинная, межмышечная (небольшая); 6) отсутствие признаков нарушения кровообращения опухоли; 7) отсутствие экстрагенитальных заболеваний.
Группа высокого риска: 1) возраст старше 35 лет; 2) осложненный акушерско-гинекологический анамнез, 3) длительность заболевания более 5 лет; 4) соответствие исходных размеров матки: 12 неделя беременности; 5) локализация опухоли: межмышечная (больших размеров), подслизистая, шеечная, 6) признаки нарушения кровообращения опухоли; 7) «оперированная» матка; 8) наличие экстрагенитальных заболеваний.
Имплантация, органогенез и плацентация являются важнейшими составляющими I триместра, происходящими на фоне сложной гормональной перестройки организма женщины. При имплантации неблагоприятным признаком является расположение плодного яйца:
— В зоне над межмышечным миоматозным узлом;
— Вблизи подслизистого миоматозного узла;
— В нижних отделах матки;
— В условиях деформированной полости матки.
В дальнейшем это может стать причиной нарушения плацентации, недостаточности функции трофобласта (плаценты). Нарушение структурно-морфологической и функциональной полноценности плаценты непосредственно влияют на снижение ее главных функций. Перечисленные факторы нарушают органогенез, что зачастую приводит к самопроизвольному аборту или клинически выраженным признакам угрозы прерывания беременности.
Выявление миомы матки в I триместре беременности не составляет труда: при общем увеличении и размягчении матки путем пальпации определяют деформацию ее формы, горбковатость, отдельные миоматозные узлы более плотной консистенции. У обследуемых беременных с лейомиомой матки в I триместре наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности (почти у 75% женщин), вследствие недостаточного формирования децидуальной ткани и хориона, деформации полости матки, нарушения гормональной функции яичников. Возникновению угрозы прерывания беременности способствуют и нарушения сократительной деятельности матки за счет значительных изменений капиллярного кровообращения, дегенеративных процессов в нервных структурах, которые нарушают микроциркуляцию в миометрии, а также увеличение уровня фосфорных соединений, актомиозина, активности сократительных белков матки, что приводит к образованию участков мягкой мышечной ткани матки с повышенной возбудимостью. На фоне увеличения сократительной активности и повышенной возбудимости матки часто наблюдается ее недостаточное расслабление. Неблагоприятное течение чаще отмечается у женщин, которые принадлежат к группе высокого риска.
Снижение рождаемости и высокая смертность населения, большое количество осложнений при беременности и родах — все это обусловливает необходимость борьбы за каждого еще не родившегося ребенка. Рост численности женщин фертильного возраста с доброкачественными опухолями матки без тенденции к уменьшению и наличие у беременных женщин значительного количества перенесенных заболеваний вызывают беспокойство. Во время беременности, как правило, лейоматозные узлы имеют тенденцию к росту, и довольно сложно прогнозировать их последствия как для матери, так и для плода, так как патологически пораженному органу необходимо выполнить физиологическую функцию. Нет однозначного мнения о том, какие рекомендации давать беременной женщине с лейомиомой матки.
Результаты, полученные в исследованиях, позволили разработать методики ведения беременности и родов у женщин с лейомиомой, определить критерии прогнозирования возможности вынашивания беременности, взвешенно обосновать комплекс лечебно-профилактических мероприятий для этих женщин как во время беременности, так и после родов.
Было проведено исследование 190 беременных с лейомиомой матки и 30 здоровых беременных (группа сравнения) в динамике беременности. С одним лейоматозным узлом было 138 беременных и с множественными — 52. Обработанные результаты исследований свидетельствуют, что почти у 60% женщин с лейомиомой имели место те или иные осложнения во время беременности и родов.
У беременных с лейомиомой матки, как правило, затруднен акушерско-гинекологический анамнез, имеется значительное количество перенесенных экстрагенитальных заболеваний, хронических воспалительных процессов, вегетососудистых функциональных расстройств. Все это вместе с возможными клиническими проявлениями опухоли является фоном для развития различных осложнений беременности, начиная с момента имплантации, во время всего процесса гестации, родов и послеродового периода.
Возможные осложнения при лейомиоме матки у матери:
1. Во время беременности: а) невынашивание беременности; б) фетоплацентарная недостаточность; в) преждевременная отслойка плаценты; г) дистрофические изменения опухоли; д) ущемление миоматозного узла; е) защемление или перекрут матки; ж) поздний гестоз; з) анемия; и) кровотечение.
2. Во время родов: а) несвоевременный выход околоплодных вод; б) аномалии родовой деятельности; в) разрыв матки; г) преждевременная отслойка плаценты; г) кровотечение.
3. В послеродовом периоде: а) кровотечение; б) субинволюции матки; в) эндомиометрит; г) некроз узла; г) гипогалактия.
Возможные осложнения при лейомиоме матки у плода:
1. Во время беременности: а) неправильное положение; б) синдром задержки развития; в) антенатальная гибель плода.
2. Во время родов: а) затруднено или невозможно прохождение через естественные родовые пути; б) внутриутробная гипоксия; в) асфиксия.
3. В послеродовом периоде: нарушение механизмов адаптации.