Для больных с тяжелой сердечной недостаточностью (СН) одним из ведущих симптомов является задержка жидкости в организме и нарушения электролитного баланса. В связи с нарушением кровоснабжения почек эффективность мочегонной терапии в таком случае низкая. Таким больных, как правило, приходится принимать увеличенную дозу петлевых диуретиков в комбинации с тиазидными диуретиками. При их неэффективности показана госпитализация и внутривенное введение допамина. Увеличение объема мочи сопровождается увеличением уровня азотемии, особенно если больной принимал иАПФ. Умеренное повышение уровня креатинина и азота мочевины не является показанием к прекращению интенсивной терапии.
При более выраженной возрастной азотемии или при персистенции отеков рассматривают возможность проведения ультрафильтрации и гемофильтрации. Использование этих методов иногда позволяет добиться улучшения клинического состояния у больных с рефрактерной СН и восстановить чувствительность к общепринятым дозам петлевых диуретиков.
До стабилизации состояния больной должен находиться в стационаре. При выписке больному определяют массу тела для дальнейшей ориентации относительно употребления диуретиков.
Больной должен соблюдать режим с ограничением употребления натрия хлорида — до 2 г в сутки. Если при этом сохраняется склонность к задержке жидкости в организме, следует ограничить и употребление жидкости до 2 л в сутки.
Доказано, что препараты, которые блокируют нейрогуморальные системы, в частности иАПФ, БРА, БА, АА, имеют хороший эффект у больных с тяжелой СН. Однако ухудшается их переносимость, поскольку активация нейрогуморальных систем при прогрессирования СН играет важную роль в поддержании гемоциркуляции. Риск артериальной гипотензии и почечной недостаточности на фоне применения иАПФ, а также риск декомпенсации СН на фоне применения БА повышается. Поэтому эти препараты не назначают или назначают в низких дозах. Клинические исследования лизиноприла и карведилола продемонстрировали, что даже небольшие дозы этих препаратов оказывают положительное влияние на показатель выживаемости.
При невозможности применения иАПФ и БА рассматривается целесообразность назначения альтернативной терапии — комбинации нитратов и гидралазин, употребление спиронолактона.
Комбинация гидралазин + изосорбида динитрат рекомендована для применения при СН. Из других ВД допускается применение антагонистов кальция, таких как амлодипин и фелодипин — для лечения сопутствующей ИБС и АГ. Показано, что эти препараты не влияют на продолжительность жизни. А-адреноблокаторы противопоказаны и не должны применяться у больных с СН. При дисфункции ЛЖ противопоказаны также верапамил и дилтиазем.