Диагностика. Лечение. Рекомендации
Стенокардия с интактными коронарными артериями в пограничном распределении между атипичными симптомами стенокардии с выраженным коронарным стенозом, который попадает в сферу стандартной диагностики стабильной стенокардии, и типичными симптомами стенокардии с ангиографически интактными коронарными артериями, описана как коронарный синдром X.
Вазоспастическая стенокардия, вызванная динамической обструкцией коронарных артерий, которые могут быть или ангиографически сглаженными, или значительно стенозированным, является важным фактором для учета в диагностике.
Большинство больных, особенно женщины, которым проводят коронарографию по поводу стенокардической боли, не имеют выраженной ИБС.
1. Боль, которая распространяется в незначительной части левой половины грудной клетки, длится несколько часов или даже дней, не лечится употреблением нитроглицерина и может провоцироваться пальпацией (неангинальная боль, часто скелетно-мышечного происхождения).
2. Боль с типичными признаками стенокардии по локализации и продолжительности, но возникает преимущественно в состоянии покоя (атипичная стенокардия, может вызываться коронарным спазмом при вазоспастической стенокардии).
3. Стенокардия с преимущественно типичными признаками (хотя продолжительность может пролонгироваться, а связь с нагрузкой несколько непостоянная), связана с изменениями в результатах стресс-тестов (коронарный синдром X).
АГ без присоединения гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или с ней часто встречается у больных со стенокардической болью и интактными коронарными артериями. Гипертензивное сердце характеризуется эндотелиальной дисфункцией, ГЛЖ, интерстициальным и периваскулярным фиброзом с присоединением диастолической дисфункции ЛЖ, изменениями в миокардиальных и коронарных ультраструктурах и снижением резерва коронарного потока.
Стенокардия с интактными коронарными артериями.
Патогенез. Функциональные изменения коронарной микроциркуляции при стрессе, включая патологический дилатационный ответ и повышенную реакцию на вазоконстрикторы, создают почву для возможного развития стенокардической боли, обусловленной ишемией при физической нагрузке. Гемодинамические или метаболические признаки ишемии миокарда у большинства больных с синдромом X, кроме возможной патологической сердечной чувствительности (связанной с ухудшением коронарного резерва) у этих людей, могут быть причиной боли неишемического происхождения.
Прогноз. Хотя прогноз по смертности больных с синдромом X благоприятный, заболеваемость этих больных высокая и состояние часто связано с продолжительностью эпизодов стенокардической боли и повторной госпитализацией.
Диагностика синдрома X. Диагностика синдрома X возможна, если человек с физически спровоцированной стенокардией имеет интактные или без обструкции коронарных артерий на ангиографии, а также отсутствуют объективные признаки ишемии миокарда (депрессия сегмента ST на ЭКГ нагрузке, ишемические изменения при сцинтиграфии). Дифференциальная диагностика проводится с засердечной болью в грудной полости на фоне патологии пищевода, фибромиалгии или остеохондроза.
Коронароспазм исключается посредством проведения соответствующих провокационных тестов. Эндотелиальная дисфункция может быть идентифицирована через изучение изменений диаметра эпикардиальной коронарной артерии в ответ на введение ацетилхолина. Инвазивное тестирование для ацетилхолиновой провокации имеет две цели: исключение вазоспазма и выявление эндотелиальной дисфункции, что может указывать на ухудшение прогноза.
При лечении стабильной стенокардии существуют определенные рекомендации по фармакотерапии для улучшения прогноза у этой категории больных, которые базируются на положениях доказательной медицины в определенном алгоритме:
1) аспирин 75 мг в сутки всем больным без специфических противопоказаний (активных желудочно-кишечных кровотечений, аспириновой аллергии или предыдущей интолерантности к аспирину);
2) статины всем больным с коронарными заболеваниями;
3) ИАПФ всем больным с сопутствующими показаниями к их применению, такими как артериальная гипертензия, СН, дисфункция ЛЖ, предыдущий ИМ с дисфункцией ЛЖ или сахарным диабетом;
4) бета-адреноблокаторы больным после ИМ или СН;
5) ИАПФ всем больным со стенокардией и установленной коронарной болезнью;
6) клопидогрель как альтернативный антиагрегант больным со стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин (например, аллергия на аспирин);
7) статины в высоких дозах больным из группы высокого риска (более 2% кардиоваскулярной смертности в год) с доказанной коронарной болезнью;
8) фибраты больным с низким уровнем липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и высоким уровнем тиреотропного гормона (ТГ), страдающим сахарным диабетом или метаболическим синдромом;
9) фибраты или никотиновая кислота как дополнительная терапия к статинам больным с низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем ТГ при высоком риске (0,2% в год кардиоваскулярной смертности).
10) короткодействующий нитроглицерин для устранения острых симптомов и ситуационной профилактики;
11) проверка влияния бета1-адренорецепторов и титрование до полной дозы, определяя личную потребность в круглосуточной защите от ишемии миокарда;
12) в случае непереносимости бета-адреноблокаторов или недостаточной их эффективности попробовать монотерапию блокаторами кальциевых каналов (БКК), пролонгированную нитратами или никорандилом;
13) если монотерапии бета-адренорецепторов недостаточно, присоединить дигидропиридиновые БКК;
14) в случае непереносимости бета-адреноблокаторов попробовать ингибиторы if-рецепоров синусового узла;
15) если монотерапия БКК или комбинированное лечение (БКК с бета-адреноблокаторами) не эффективны, возможна замена на БКК пролонгированными нитратами или никорандил. Следовать соответствующим мерам для предотвращения толерантности к нитратам.